Az orvosi tanácsok, konziliumok dilemmái

Ennek okai a következők:

• A kérdések egy-egy laboratórium vizsgálatra vonatkoznak. Ezek nehezen válaszolhatók meg, mivel az egyes vizsgálatok más-más készülékkel és időben készültek. Másrészt a laboratórium eredmény csupán egy adat, amely csak a beteg adataival, vizsgálataival együtt értelmezhető
• Az esetek nem kis hányadában a szegény beteg már egy sor orvosnál fordult  meg és azt kéri, ill. várja, hogy döntsek a dolgában. A kérdés általánosságban úgy fogalmazható meg, hogy mi a helyzet akkor, ha egy adott betegséggel kapcsolatban több orvosi vélemény van, akkor melyik igaz? A helyzet az, hogy ezekben a szakmai kérdésekben a helyes orvosi vélemény nem „demokratikus” szavazás kérdése, amikor a többségi vélemény dönt. A tudományban a Keplertől- Semmelweisen át mindig kisebbségben voltak azok akiknek később igazuk lett. Ezért nem tartom jónak azt az elterjedő gyakorlatot, hogy „több orvost megkérdezünk és a többségi véleményt fogadom el”. Ezért nehéz szívvel mondom és írom, de nemcsak az etikai, de a jogi korlátok is kötnek! Noha e-mailen szakvéleményt és tanácsot adni („telemedicina” formájában) kényelmi szempontból előnyösebb lenne, mégis azt kell, hogy mondjam, szakmailag nem vállalható. Szakmai véleményt, tanácsot csak úgy tudok felelősen adni, ha nem csak a leírható eredményeket van lehetőségem megítélni, de a beteget is láthatom, megvizsgálhatom, és így a klinikai képet, kórtörténetet, labor- és ultrahang eredményeket egyben, egységben holisztikusan értékelhetem. Tehát a megfelelő információk hiányában az eltérő orvosi véleményekben nem foglalhatok állást, mivel   etikai és jogi kötelékek kötnek.

Hogyan lehetne ezen segíteni?

Saját munkahelyemen kidolgoztam az orvosi konzíliumok rendjét, amely hitem szerint sokat segíthetne a betegek kivizsgálásában és kezelésében, ha érvénybe lépne.
A minőségbiztosítás  egyik fontos elemét, indikátorát képezik a szakkonzíliumok.

I. Definíció:

Jóllehet a szakvizsgálatoknak és konzíliumoknak tradíciója van az egészségügyben, azonban a korszerű definíció és az arra épített rendszer még hiányzik. A definíció alapját a Joint Commision on Accreditation of Health Care (JCA), British Medical Journal (BMJ, 2004.331. 7529. 13919  és a MOK  1998-ban elfogadott etikai kódexe képezi. Az egészségügyi törvény  ezzel a kérdéssel  részletesen nem foglalkozik .
A JCA alapján az orvosi konzílium két vagy több orvos közös megbeszélése annak érdekében, hogy a résztvevő felek minél gyorsabban, a beteg minél kisebb igénybevétele nélkül jussanak el a megfelelő diagnózishoz és/vagy segítsék elő a korszerű, a polipragmáziát kerülő, a legkisebb kockázatot jelentő gyógykezelést.

II. Ki kérhet konzíliumot?

1. kezelő orvos
2. orvosvezető
3. beteg és hozzátartozója (törvényes képviselője, gondnoka), azonban az előbbinél nem feltétlenül fontos az orvos személyes jelenléte.
   
   Az orvosi konzílium kezdeményezéséhez való jog Magyarországon az egészségügyi ellátáshoz való jog részjogosítványaként jelenik meg, de számos országban önálló betegjogként nyert megfogalmazást (1. táblázat).

1. táblázat: Az orvosi konzílium kezdeményezéséhez való jog (WHO, 2005)

III. Célok:

1.) A konzílium indikációját minden esetben előzze meg alapos szakvizsgálat. Csak olyan vizsgálat történjen, amely összhangban áll az etikai kódex-szel, azaz a beteg érdekét szolgálja és nem célozhatja a felelősség áthárítását.
2.) A konzílium formai és tartalmi követelményeit be kell    tartani, ill. tartatni:

• a.) Formai követelmények:
• -  A kérdő lap olvasható legyen (intraneten történő kérés esetén ez értelemszerű!)
• - Tartalmazza a feltétlen szükséges adatokat (név, TAJ szám, osztály, időpont, a kérő orvos neve és bélyegzője).
• -  Fel kell tüntetni, hogy első, vagy ismételt vizsgálat.
• - Meg kell határozni a szakvizsgálatok-konzíliumok formáit: azonnali, sürgős, ill. nem sürgős .
• -  A vélemény olvasható, értékelhető legyen.
• b.) Tartalmi követelmények:
• -  A vizsgálatok ne rutin jellegűek legyenek (laboratóriumi "kis" és "nagy" rutin)
• -  Az a vizsgálat, amely nem vezet a diagnózishoz, ill. a beteg aktuális státuszának megítéléséhez: az felesleges vizsgálat. Tehát a negatív vizsgálat értelemszerűen indokolt lehet, de a kellő érvvel alá nem támasztott szakvizsgálat jogossága megkérdőjelezhető. (pl a hazai felmérések alapján a szakvizsgálatok egész soráról derült ki, hogy az adott vizsgálatból nyert  információ irreleváns a beteg aktuális állapotának megítélésében).
• -  Az indikált szakvizsgálat legyen összhangban a szakmai szabályokkal, ill. a már érvényben lévő szakmai protokollokkal
• c.) Az adott osztály ellenőrzésének tárgyát képezze, hogy milyen arányban kér, ill. ad konzíliumot és azok informatív értékűek-e. Az osztályvezetők feladata a konzíliumok rendszeres ellenőrzése auditszerűen és a személyes felelősség megállapítása (minőségi indikátorok).

IV. Titoktartás fontossága (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről , BH 1999. 156. az orvost és az egészségügyi szakdolgozót az egészségi állapotra vonatkozó személyes adatok tekintetében a beteg gyógykezelésének befejezése után is köti a titoktartási kötelezettség.) Főleg a fekvőbeteg-ellátásban dolgozóknál széles körű, jogellenes gyakorlat az, hogy betegeikről megfelelő engedély nélkül, személyes adatokat közölnek illetéktelenekkel. A beteg tájékoztatására az egészségügyi törvény kötelezi az orvost. Mivel az adat-védelmi törvény szerint a beteg rendelkezik saját adatai felett, az orvosnak ezzel kapcsolatban is vannak tájékoztatási kötelezettségei. A betegét informálni köteles pl. arról, hogy egészségügyi adatait további kezelések vagy különböző beavatkozások végrehajtása végett más osztályra, intézménybe, orvoshoz továbbítja. A törvény indoklása arra is kitér, hogy az előre nyomtatott tájékoztatók nem helyettesíthetik az élőszóban előadott információt. Az orvosnak kötelessége meggyőződnie arról is, hogy páciense megértette a konzílium során megállapítottakat. A törvény szerint az orvos, aki nem vesz részt a beteg közvetlen kezelésében, nem jogosult az eü. adatokra, vele szemben ugyanúgy érvényesülnie kell az orvosi titoktartás szabályainak, mint egy magánembernél. Ez az elvárás az orvosi konzíliumra is érvényes. Ehhez is kérni kell a beteg beleegyező nyilatkozatát, kivéve a sürgős, életmentő beavatkozásokat (ez törvényszerű, de vajon  életszerű-e?).
A szakmának számítania kell arra, hogy előbb-utóbb (hasonlóan a másfél évtizede megindított első műhibaperekhez) az adatvédelem sérelme miatt benyújtott, precedens értékű perek is megjelennek a bíróságokon.
A betegnek joga van megszabni, hogy vizsgálatánál hányan és kik lehetnek jelen, tehát jogában áll az asszisztens távozását kérni a vizsgálat alatt, kivéve az oktató klinikáknál és kórházaknál, ezekben más betegellátó jelenléte is megengedett a vizsgálatoknál. Ezekben a beteget az intézetbe történő felvétele előtt erről tájékoztatni kell.

V.  Teendők:

1. Az osztályok saját szakvizsgálati protokolljainak kidolgozása az intézetben elfogadott általános elvek figyelembevételével (leíró és numerikus standardok formájában).

2. A szakvizsgálatok kérésének általános  rendje:

• a) Számítógépen kérni (amennyiben erre már van mód) figyelembe véve a fentieket.
• b) Telefonon (de írásban is jelezni kell) kérni a vizsgálatot az azt végzőtől, vagy az arra feljogosított személytől. A kérést dokumentálni kell (időpontot, ki kérte és ki vette az  üzenetet).
• c) Törekedni kell – lehetőség szerint - állandó konzíliárus biztosítására.
• d) A konzíliumot adó szakorvosnak biztosítani kell a beteg átvételének és átadásának jogát.

3. A konzíliumok időbeli formáinak meghatározása :
("Minden vizsgálat sürgős, bár nem azonos mértékben, nem azonos szemszögből. A vizsgálat sürgős lehet orvosi, gazdasági vagy egyéb speciális okok miatt. Az orvosi sürgősség - ha valóban fennáll - vitán felül abszolút jellegű. Soha nem lehet azonban egy vizsgálat olyan sürgős, hogy már akkor elvégezzük, amikor még nem tudjuk, hogy valóban szükség van-e rá. és csak ritkán lehet olyan sürgős, hogy már akkor elvégezzük, amikor még nincsenek a birtokunkban azok az adatok, amelyek ismeretében a vizsgálatot célszerű elvégezni")(Forrai).

• Azonnali konzilium teljesítése l/2 órán belül. Kérheti: az osztályvezető, ill. részlegvezető főorvos, ill. ügyeletvezető szakorvos.
• Sürgős konzilium teljesítése 2 órán belül. Kérheti a részlegvezető főorvos, ill. ügyeletvezető szakorvos.
• Nem sürgős konzilium teljesítése munkaidőben. Kérheti a beteget kezelő orvos.
  
  A szakvizsgálat és konzílium lényegretörő legyen. Vegye figyelembe a vizsgálatot kérő korábbi vizsgálatait és diagnosztikus, ill. terápiás felvetéseit. Célja a beteg gyógyításának elősegítése, nem pedig a kezelési lehetetlenség - sokszor tehetetlenség igazolása.

4. Az osztályon minőségbiztosítási felelősének bevonásával rendszeresen ellenőrizni kell a szakvizsgálatok és konzíliumok gyakorlatát. Szabályozni kell a műtét előtti szakvizsgálatok, kezelések rendjét (intézeti, járóbeteg, előkészítés kérdései). A szakvizsgálatokat és konzíliumokat be lehet (kell?) vonni  az endo-finanszírozásba (osztályokra és személyekre lebontva). A  külső intézeteknek végzett vizsgálatokat, konzíliumokat  szigorúan el kell számolnunk.
5. Telemedicina (“Telekonzílium”)(http://www.net.hu/telecomputer/4_06/9_3.htm)
Jóllehet a napjainkban kialakult telemedicina nem helyettesítheti a klasszikus értelemben vett konzíliumot, de elterjedtsége miatt foglalkozni kell vele és egyes hasznosítható részeit átemelni (2.,3.,4. táblázatok).

Mi is az a telemedicina? A telemedicina a távközlési és informatikai technológiák alkalmazása az egészségügyi ellátás javítása érdekében akkor, amikor a résztvevők között lényeges távolságot kell áthidalni.

Telekonzílium: Gyors, hatékony konzílium kórházi orvosoknak. A telemedicina rendszere különböző szintű és különböző mélységű konzíliumot biztosíthat:

• a) családi orvosok és kórházi szakértők között
• b) mentőautó és a fogadó intenzív osztály között.
• c) Az alkalmazása kórházi körülmények között limitált (legfőbb hátránya, hogy nem eléggé beteg centrikus, hiányzik a beteg-orvos személyes kapcsolat).

6. Végezetül hangsúlyozzuk, hogy a szakvizsgálatok - konzíliumok rendjére vonatkozó rendszer működésének alapvető feltételei:

• a) Minden osztályon az egyéni felelősség (osztályvezető, konzíliárius, minőségbiztosítási felelős) pontos megjelölése
• b) A kliniko-pathológiai típusú megbeszélések
• c) Az egyéni érdekeltség megteremtése
• d) A menedzsment elkötelezettsége: az ellenőrzés (controlling) rendszerének  működtetése (az osztályok éves jelentéseiben részletezni kell  ennek a minőségi elemnek a teljesülését, a főorvosi értekezlet rendszeresen térjen ki az általános és az osztályos szakvizsgálati protokollok  teljesítésének mértékére)

2. táblázat

3.  táblázat: A telemedicina  (BMJ, 2004.331. 7529. 1391)

4. táblázat A  telemedicina  (TM) működésének feltételei (BMJ, 2004.331. 7529. 1391)

Bemutatkozás Megjelent cikkek Kérdezz-felelek

Prof. Dr. Balázs Csaba Endokrinológus A Budai Endokrinközpont specialistája "endokrinológia" témakörben Kérem, tegye fel kérdéseit, készséggel válaszolok Önnek! Bizalmát köszönöm!