A pajzsmirigy gyulladásos betegségei (thyreoiditisek)

A legújabb, nagy európai populációban végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a pajzsmirigy betegségei népbetegségnek számítanak, mivel a teljes lakosságban a csökkent működés (hypothyreosis) 4,4%-ban, a túlműködés (hyperthyreosis) 1,4%-ban fordul elő. A csökkent működés, azaz a hypothyreosis a lakosság 0,4 %-ban feltűnő formában van jelen és viszonylag könnyű diagnosztizálni a betegek panaszai, a klinikai tünetek és a laboratóriumi leletek alapján. A probléma az, hogy a betegség 4,0 %-ban enyhe, nehezebben felismerhető formában mutatkozik, és ritkán gondolnak csökkent pajzsmirigy működésre. Ennek egyik jellemző példája, amikor az emelkedett koleszterinszintet kezelik, és nem gondolnak arra, hogy ennek hátterében a pajzsmirigy csökkent hormontermelése áll. Az USA-ban 16 millió azon egyének száma, akik az emelkedett koleszterinszintjük miatt részesülnek hormonális kezelésben, és normalizálódott koleszterinszintjük. A fokozatosan, látszólag minden ok nélkül kialakult csökkent pajzsmirigyműködést korábban „idiopathiásnak” (ismeretlen eredetűnek) tartották. Kiderült, hogy ezeknek a betegségeknek az oka gyulladásos, leggyakrabban autoimmun folyamat.

A pajzsmirigy betegségeinek beosztása a klinikai kép és lefolyásuk alapján
I.             Heveny gyulladás
II.            Elhúzódó (szubakut) gyulladás
III.          Krónikus lymphocytás, autoimmun gyulladás (Hashimoto thyreoiditis)

I. Pajzsmirigy heveny gyulladása rendszerint fertőző ágens(ek) által kiváltott kórkép, amelynek jellemzői:

• Hidegrázás, magas láz!
• A pajzsmirigy egyik, esetleg mindkét lebenyének fájdalmas duzzanata jellemez (1. ábra)
• Gyakoriság: viszonylag ritka kórkép: becsült előfordulása (incidenciája) 1,5-2/millió/év
  Leginkább veleszületett, ill. szerzett immundeficiens, azaz immunhiányos állapotokban fordul elő.
   

  1. ábra: Heveny pajzsmirigygyulladás képe a nyakon.

Erre a betegségre tehát jellemző, hogy viszonylag gyorsan 1-2 nap alakul ki, a beteg rendkívül rossz közérzetet és magas lázat tapasztal. Vizsgálattal a pajzsmirigy felett meleg bőrt tapintunk és a beteg heves fájdalmat jelez.

Kiváltó okai a következők: leggyakrabban a következő baktériumok: Staphylococcusok és Haemophilus influenzae.

Akut thyreoiditis diagnózisának lépései:

• Személyes találkozás után a panaszok megbeszélése, tehát az anamnesis felvétele
• A tapintás során megnagyobbodott és rendkívül érzékeny pajzsmirigy észlelhető
• A fehérvérsejt szám emelkedett, a We (süllyedés), CRP (az akut fázisfehérjék szintje) magas
• Az ultrahangvizsgálat segítséget nyújt a gyulladás pontos lokalizálásában (2. ábra)
   

  2. ábra: A gyulladásos, kezdődő tályogos folyamat megállapítása

• A radiojód felvétel csökkent, de nem jellemző (3 ábra), ezért nincs rá szükség.
   

  3. ábra: Izotópos vizsgálat homályos, nem jellemző képet ad

• A hormonértékek nem kórjelzők! Tehát az elvégzett hormonális vizsgálatok nem alkalmasak a diagnózis megállapításához
• A vékonytű-biopszia eredményes lehet, esetleges beolvadás esetén a szöveti anyag tenyésztése újabb információt adhat.
• Célszerű immunhiánnyal, ún. deficienciával járó kórkép irányába történő vizsgálatok végzése
• CT vizsgálat: alkalmas arra, hogy a kialakulóban lévő tályogot kimutassa (4. ábra)
   

  4. ábra.: CT felvétel a pajzsmirigyről (tályog kimutatása, a nyíl jelzi)

Terápia

• Legfontosabb a minél korábbi diagnózis!
• Majd az antibiotikus kezelés (ciprofloxacinum 2x500mg/nap vagy clindamycin 2x300 mg/nap) elkezdése
• Lázcsillapítás mellett nem szteroid gyulladásgátló adása.

II. Vírusos, nem heveny, ún. de Quervain-thyreoiditis

Nem gyakori betegség, becsült előfordulása (prevalenciája) 90/millió/év.

Kiváltó okai: A legvalószínűbb a vírusos eredet, ugyanis a betegek többségében a betegség felső légúti vírusos infekciókat követően alakul ki. Leggyakrabban bizonyos genetikai háttérrel rendelkezők körében. A szöveti antigének közül a HLA-B35 haplotípus a jellemző, azaz csaknem 100%-ban ezzel a genetikai háttérrel rendelkezők kapják meg a betegséget. Ennek oka, hogy a vírusok (ún. Coxsackie vírusok) behatolási kapuja a HLA-B35 típusú fehérje.

Tünetek:

• Típusos esetben felső légúti hurut előzi meg a tüneteket
• Láz, izomfájdalmak lépnek fel
• Ezzel egy időben jelentkezhet a pajzsmirigy mindkét lebenyének diffúz, esetleg göbös duzzanata, amelyet a fül irányába sugárzó fájdalom kísér (5. ábra)
   

  5. ábra: A pajzsmirigy jelentős duzzanata azonnal feltűnő

  
   
• Gyors szívdobogásérzés, magas pulzusszám, gyengeség is megfigyelhetők

Laboratóriumi vizsgálatok:

• A vérsüllyedés gyorsult, a fehérvérsejt szám magas!
• A szérum tireoglobulin-szintje jelentősen emelkedett!
• A TSH- és a pajzsmirigyhormonok-szintje a beteg aktuális állapotától függ (lehet fokozott működés)
• Pajzsmirigy elleni antitestek pozitivitása nem kórjelző!
• A radiojód felvétel csökkent, ezért szcintigráfiát rendszerint nem lehet és nem is kell elvégezni
• Ultrahangvizsgálat a pajzsmirigy kóros megnagyobbodását és foltos hypo-echogenitását, „kirágottságát” mutatja
• A pajzsmirigy vékonytű-biopsziája granulocytás, lymphocytás infiltráció mellett óriássejteket mutat, és ez már diagnosztikus értékű (6. ábra)
   

  6. ábra: A vírusos, deQuervain típusú pajzsmirigygyulladásra jellemző biopsziás kép a gyulladásos sejtekkel és ún. óriássejtekkel

Kezelés:

• Heveny fázisban, heves szívdobogás esetén béta-receptor blokkoló (pl. ún. ritmusszabályzó) szedése indokolt.
• Nem szteroid gyulladás gátló adása a fájdalom csökkentésére eredményes lehet.
• Szteroid hormonális kezelés is szóba jöhet, de előtte a heveny bakteriális folyamat kizárása feltétlen szükséges!

III. Idült, krónikus pajzsmirigygyulladás (ún. Hashimoto thyreoiditis)

Ezt gyakran még szakemberek is Hashimoto gyulladásnak hívják, mivel a betegség tüneteit 1912-ben írta le dr. Hashimoto (7. ábra). A helyzet azonban az, hogy ez az autoimmun eredetű pajzsmirigygyulladások egy részét, kétségtelenül fontos részét képezik. Fontos tudni, hogy az idült pajzsmirigygyulladásoknak több formája ismert, amelynek kialakulása, prognózisa és kezelése is eltérő.

7. ábra: dr. Hakaru Hashimoto: 1881-1934

Epidemiológia, gyakoriság

Ez a leggyakoribb pajzsmirigy és egyben autoimmun betegség. Az autoimmun thyreoiditisek (AT-k) gyakran szubklinikus, azaz lappangó formában jelennek meg, ezért a betegség gyakoriságáról nehéz pontos adatokat szerezni. Nőkben a betegség lényegesen gyakoribb, mint férfiakban (4-5:1). 25-30 felnőtt nő közül 1 szenved ennek a betegségnek valamelyik formájában. A szülések 3-17 %-ban tudtak a szülést követő hónapokban postpartum thyreoiditist (PPT-t) kimutatni. AT népegészségügyi jelentőségét az adja meg, hogy ez a betegség a hypothyreosis leggyakoribb oka, a manifeszt és szubklinikus hypothyreosis prevalenciája 6-7,5 % nőkben, 2,5-2,8 % férfiakban. A betegség korai felismerése azért is fontos, mert rejtett un. szubklinikus formában is jelentős rizikófaktora lehet az ischemiás szívbetegségeknek, ugyanis ezekben a betegekben fokozott a koleszterin és az LDL koleszterin szintje. Az AT és a következményes hypothyreosis gyakran áll a meddőség, menstruációs zavarok hátterében is. Az AT lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el: l Hyperthyreoid, túlműködő stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A hyperfunkciós tünetek a pajzsmirigy sejtjeinek károsodása miatt felszabaduló hormonok következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). 2. Hypofunkciós, csökkent működéses stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttől 4-6 hónapig. 3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. 4. Definitív, végleges stádium: ha a regeneráció teljes, akkor euthyrosis, a betegek többségében hypothyreosis, esetleg rejtett, ún. szubklinikus hypo-thyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van). 

Az autoimmun gyulladások tünetei és eltérő klinikai formái:

I. A krónikus, klasszikus  Hashimoto pajzsmirigygyulladás általában pajzsmirigy megnagyobbodással,  strúmával jár, kezdetben gyakran tünetmentes, de együtt járhat átmenti pajzsmirigy érzékenységgel, esetleg hőemelkedéssel, de a láz nem jellemző!. A csökkent működés a betegség kezdetén még nem mutatható ki. Ilyenkor tehát az egyes laboratóriumi vizsgálatok: TSH, FT4, FT3 még normális határon belül vannak (!).  A pajzsmirigy szövetének komponensei: a Tireoglobulin és a pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) elleni antitest mérése azért fontos, mert ezek megelőzik a pajzsmirigy állapotának változását, gyulladását (8. ábra). Észlelésekor a pajzsmirigy vékony tű biopszia (szövettani vizsgálat) is szükséges lehet. Az esetek egy részében súlyos, máskor enyhe, esetleg rejtett (un. szubklinikus) hypothyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van).

8. ábra: Az örökletes hajlam esetén a kiváltó okok (pl. szervetlen jód) hatására auto-antitestek jelennek meg, amely károsítják a pajzsmirigyet és néhány hónap vagy  év alatt csökkent pajzsmirigyműködést okoznak.

II. IgG4-hez társuló gyulladás (rövidítve: IgG4-RD) (fontos tudni, hogy az IgG az egyik vérfehérje, amelyet az immunrendszer termel).

Az IgG4-RD jellemzői a következők:

• Fokozatosan növekvő tömött tapintatú pajzsmirigy
• Családban genetikai, öröklési hajlam
• Ez a betegség az autoimun thyreoiditis egy agresszív formája!
• Az IgG4-RT egy szisztémás megbetegedés, amelynek vezető tünete a pajzsmirigybetegség, de más betegségekkel (hasnyálmirigy-, máj-, bélgyulladás) gyakran társulhat
• Anti-TPO és az anti-Tg magas
• Emelkedett IgG4 szint! A szérumban az IgG4 szint magasabb, mint 135 mg/dl Az IgG4 /IgG plazma sejt arány 40%-nál nagyobb
   

  9. ábra: IgG4-pozitív plazmasejtes, gyulladásos jelek a pajzsmirigy biopsziás anyagában

III. Sorvadásos, ún. atrofiás thyreoiditis
Ez a betegség gyakran későn kerül felismerésre, mert az alattomosan zajló gyulladás következtében a pajzsmirigy szövetek károsodik, sorvad, alig tapintható. Néha az ultrahangos vizsgálat is csak a heges területet mutatja ki. A csökkent működésű pajzsmirigy tüneteit nem kíséri az autoimmun tesztek pozitivitása, mert a folyamat már lezajlott, „kiégett”. Fontos tudni azonban, hogy kezelés szükséges és további autoimmun eredetű betegségek keresése is indokolt.

IV. Szülés utáni, ún. Post-partum pajzsmirigy gyulladás (thyreoiditis), meddőség kérdései (Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011”).

A posztpartum thyreoiditisz (PPT) a leggyakoribb endokrin betegség.  Ismert jelenség, hogy szülés után 1-2 hónappal a mamák fáradtsággal, szívdobogás érzéssel, hangulatzavarral, kimerüléssel, hajhullással küszködnek. Ilyenkor az orvosok is ritkán gondolnak pajzsmirigygyulladásra, pedig ez az autoimmun pajzsmirigygyulladásnak egyik formája, amely a szüléseket követő időszakban az asszonyok 9-17%-ban alakul ki.

Melyek a szülést követő pajzsmirigygyulladás fontosabb tünetei?

• Golyva (strúma kialakulása)
• A szoptatás során azt észlelik, hogy csökken a tej mennyisége
• Szívdobogás lép fel
• Hajhullás jelentkezik
• Depressziós tünetek, feltűnő, gyakran indokolatlannak tűnő hangulatváltozás
• Hasmenés, néha székrekedés lép fel
• A bőr szárazzá válik, az arc felpuffad
• Izomfájdalmak lépnek fel

Hogyan lehet megállapítani a betegség fennállását?

• Mindenekelőtt, a tünetek alapján gondolni kell erre a betegségre
• Mivel a betegség autoimmun eredetű, de endokrin tüneteket okoz: részletes immuno-endokrin vizsgálat szükséges. Ennek során a pajzsmirigy megtapintása, bizonyos laboratóriumi vizsgálatok (immun- és endokrin egyaránt), ultrahang vizsgálat segít a betegség kimutatásában.

Kik a fokozottan veszélyeztetettek?

• Az 1. típusú (inzulin-függő) cukorbetegek
• Azok, akiknek a családjában már volt pajzsmirigybetegség
• A túl nagy mennyiségű szervetlen jód alkalmazás, esetleg bevitele (pl. Betadine kúp)

Hogyan lehet kezelni a betegséget?

A tünetektől és az eredményektől függően, egyénre szabottan (!) lehet szükség a pajzsmirigy-hormon adásának.

Mi a veszélye a fel nem ismert betegségnek?

Az esetek egy részében 6-8 hónap múlva a tünetek megszűnhetnek. Sajnos a későbbiekben a betegség feltűnő tünetek nélkül fokozatosan a pajzsmirigy pusztulását és csökkent működést eredményezheti. Hozzá kell tenni, hogy a gyulladás a következő szülések után nagy valószínűséggel ismét jelentkezik. Ráadásul a fennálló autoimmun folyamat a betegek kb. 30%-ában terméketlenséget, esetleg spontán vetéléseket tud kiváltani.

Melyek a bizonyítékai az anti-TPO antitest és a meddőség, ill. vetélések összefüggésének?

• Az infertilis nőkben a TPO elleni antitest 31.8%, a fertilis, egészséges populációban 4.6% volt kimutatható
• A TPO elleni antitest pozitívakban akkor is szignifikánsan nagyobb volt a  meddők aránya, ha a hormon értékeik (hypophysis és perifériás hormonok) élettani tartományban voltak!
• A TPO elleni antitest pozitívakban a spontán vetélések száma jelentősen magasabb, mint az antitest negatívakban (32% vs 6%)
• A 3-szor vagy több alkalommal vetéltek között a magas TPO elleni antitest titerűek száma kétszer nagyobb

Összegezve: a thyreoiditisek rendkívül heterogén betegségek
A következő hajlamosító tényezői vannak:
A szervetlen jód autoimmun thyreoditist kiváltó hatására fogékonyak:

• Akiknek a családjában pajzsmirigy vagy más autoimmun betegség előfordult
• Idősebbek (60 év felett)
• Terhesek
• Újszülöttek
• Az anti-TPO elleni antitest emelkedett értéke hajlamosít hypothyreosisra
• Az autoimmun thyreoiditisben a meddőség és a spontán vetélések aránya lényegesen magasabb

Végezetül egy kedves betegem múlt heti leveléből idézek (ezért a boldogságért érdemes dolgozni!)

„Kedves Professzor Úr!
Ha az emberek látnak egy bébi fotót, akkor általában mosoly szökken az arcukra. Ezúton szeretnék akkor mosolyt csalni az arcára és szép napot kívánni. :-)
Január 11.-én megszületett egészséges gyönyörű kislányom. Köszönjük, hogy munkájával hozzájárult a boldogságunkhoz.
Üdvözlettel: A.B.”
2015 február 12

Indexkép: commons.wikimedia.org

Bemutatkozás Megjelent cikkek Kérdezz-felelek

Prof. Dr. Balázs Csaba Endokrinológus A Budai Endokrinközpont specialistája "endokrinológia" témakörben Kérem, tegye fel kérdéseit, készséggel válaszolok Önnek! Bizalmát köszönöm!