Szülés utáni pajzsmirigyprobléma - nem mindig szűnik meg magától

A téma valóban fontos, ezért utaltam erre a kérdéskörre több alkalommal is az elmúlt évek során ezen a honlapon is. Mivel a múlt héten az endokrinológus szakorvosoknak a pajzsmirigy gyulladásairól tartottam továbbképzést és ez a téma is természetesen felmerült, azért kiegészítést és pontosítást kívánok tenni.
A posztpartum tireoiditisz (PPT) a leggyakoribb endokrin betegség. Incidenciája kb 5-8%, azaz minden huszadik-tizenkettedik várandós nő közül egy esetében számíthatunk az előfordulására. 1. típusú diabeteses betegeken a prevalencia ennek háromszorosa. Más autoimmun betegségben szintén fokozott mértékű az előfordulás. Nagy a kiújulás arány is: egy következő terhesség esetén 56-70% a visszatérés esélye
Okok:
A PPT autoimmun eredetű destruktív tireoiditisz, mely a terhesség immuntoleranciáját követően szokott keletkezni vagy kiújulni. Fokozott a rizikó a genetikai háttér, ha a családban autoimun betegség fordult elő. A humorális immuneltérések a tireoida-peroxidáz elleni antitest (aTPO), tireoglobulin ellenes antitest fontos a betegségben. A szövettani képet limfocita infiltráció vagy diffúz destrukció jellemzi.
Klinikum, diagnózis, terápia
A következő triászt tartják jellemzőnek :
1. A terhesség előtt vagy alatt nincs pajzsmirigy funkció zavar!.
2. A posztpartum időszakban kóros TSH érték alakul ki (magas vagy alacsony).
3. Nincs emelkedett TSH receptor ellenes antitest szint.
Az anamnézisben gyakran szerepel 1. típusú diabetes, autoimmun betegség (pl SLE, reumatoid artritisz, Sjögren szindróma, ritkán Addison kór, de társulhat Basedow kórhoz is). Figyelem felhívó az anamnesztikus posztpartum depresszió, a korábbi PPT illetve a már régebbről ismert aTPO pozitivitás.
Típusos esetben a szülés után fájdalmatlan kis strúmát lehet megfigyelni. Leírták abortusz után is. Posztpartum kb 6-12 héttel enyhe hipertireózis alakulhat ki, mely rövid ideig tart, spontán szűnik. Tünetei megegyeznek az enyhe hipertireózis tüneteivel. Fontos az elkülönítés a Basedow kórtól! segíthet a TSH receptor ellenes antitest jelenléte, az esetleges exoftalmusz, a struma fölött észlelt zörej és surranás, jellegzetes ultrahang kép.
Fontos! A PPT okozta hipertireózis tireostatikus terápiát nem igényel (ilyen kezelés nem is lenne megfelelő, hiszen a sejtdestrukció következtében kiáramló hormon okozza a tüneteket). Szükség esetén béta-blockoló adható (propranolol, emellett szoptatni is lehet). Röviddel ezután hipotireózis jöhet létre, mely sokszor 1 évig is tart, azonban definitív, végleges is maradhat. A hipotireózis járhat enyhébb, szokványos tünetekkel, de feltűnő lehet a koncentráció készség és a memória romlása, az apátia, gyengeség, száraz bőr, a hideg intolerancia. Tipikus helyzetnek írják le a nemrég szült asszony néha rendkívüli kimerültségét, és a gyakran jelentkező postpartum depressziót. A szülés utáni hetek során a kis csecsemő körüli teendők és a gyakori szoptatás nagy fizikai és szellemi megterhelést jelentenek az anyának. A hozzátartozó és az orvos könnyen minősítheti kifáradásnak a PPT és a depresszió tüneteit. Japán szerzők leírták, hogy súlyos esetekben kettős öngyilkosság is előfordul (anya és csecsemő), melyet japánul „Shinjuh”-nak neveznek.
A tüneteket okozó hipotireózist levotiroxinnal, ill. más pajzsmirigy készítménnyel kezelik (hasonlóan, mint az egyéb okú csökkent működést). Az átlagos dózis a kontroll TSH szintektől és a tünetektől függ, legtöbbször mintegy 50 µg. Általában 6-12 hónap után fokozatosan elhagyható a terápia, ha az anya nem tervez több gyermeket. Ha igen, a levotiroxin terápia folytatandó a gesztációs időszak után is még kb 1 évig. A tiroxin kezelés befejezését követően évente javasolt TSH, anti-TPO, mivel definitív hipotireosis később is jelentős arányban kialakulhat. Tünetmentes szubklinikus hipotireózisban is javasolják a tiroxint . Egy prospektív randomizált vizsgálat (mely az első ilyen vizsgálat) 151 anti-TPO pozitív gravidán vizsgálta 200 µg napi adagban adott selenomethionin hatását (a betegek Se hiányos olasz tartományból rekrutálódtak). A Se szupplementáció szignifikáns módon csökkentette a PPT gyakoriságát (számát) és a hipotireózis előfordulását a kontrollhoz képest.
Az anti-TPO szerepe:
Emelkedett aTPO szint esetén kb 50% a PPT kialakulásának esélye. A PPT-ben szenvedő betegeknek pedig 2/3-a anti-TPO pozitív. Ezen pozitív leletek és a magasabb TSH szint a definitív hipotireózis előjelzői. Az 1/3 résznyi aTPO negatív betegcsoportnál tisztázatlan a patomechanizmus.
Érdekes jelenség, hogy anti-TPO pozitív eutireotikus asszonyokon még PPT kialakulása nélkül is funkciózavarra utaló tünetek alakulhatnak ki posztpartum: idegesség, palpitáció, meleg intolerancia, gyengeség, száraz bőr, depresszió, és gyakoribb a vetélés. Az anti-TPO pozitivitás még eutireotikus gravidákon is magzati mentális károsodáshoz vezethet. 5 éves korban vizsgálva ezen gyermekeket, csökkent kognitív és motoros funkciókat találtak. Különösen jelentős ez a megfigyelés, ha összevetjük azzal a ténnyel, hogy egy vizsgálat szerint a fertilis korú nők 10%-ban aTPO pozitívak (!). Más tanulmányok pedig arra hívják fel a figyelmet, hogy a terhesség korai szakában (az első trimeszterben) észlelt alacsonyabb FT4 (normál tartomány alsó határát megközelítő érték /a 10. percentilis alatt/, még normál TSH mellett is) hátrányosan befolyásolja a magzat központi idegrendszeri fejlődését. Hasonlóképpen 10 hónapos csecsemőkön is elmaradt pszichomotoros fejlődést találtak 12 hetes korban mért alacsonyabb FT4 esetén.
Meddőség, vetélés, szülészeti komplikációk
Régóta ismert, hogy a meddőség egyik oka lehet pajzsmirigy funkciózavar (így a hipotireózis is), valamint az autoimmun pajzsmirigy betegség, melyet az anti-TPO pozitivitás is jelez. Az emelkedett anti-TPO szint, valamint a magasabb TSH (hipotireózis) koraszüléssel , valamint megemelkedett magzati halálozással jár. A szubklinikus hipotireózis fokozza a koraszülés, placenta abruptio, sectio cesarea, forgási rendellenesség gyakoriságát.
Depresszió és PPT:
A PPT és a szülés után gyakran észlelt depresszió között pozitív korrelációt találtak. Sikerült összefüggést találni az antitestek és a depresszió vonatkozásában.
Szűrés kérdése:
Általánosan elfogadott nézet szerint az általános szűrésnek számos előnye lenne: lehetővé válna az anyai betegség maradéktalan kezelése az aktuális terhesség és a későbbi várandós állapotok során. A fertilitás javítása, a vetélések csökkentése, a magzat intellektuális fejlődésének elősegítése T4 terápiával szintén eredményes lehetne. A szűrés módszere az anti-TPO vizsgálat lehetne (első trimeszter), melyet kiegészíthetne a TSH meghatározás (ez utóbbit posztpartum 3 és 6 hónap múlva is megismételve). A TSH megítélésénél fontos a laboronként meghatározott trimeszter specifikus normál tartomány felső szintje (ez az első trimeszter végén kb 2,4 µU/ml alatt). Bizonyos esetekben pedig FT4 szint mérés is hasznos lenne (szubklinikus hipotireózis gyanúja, aTPO pozitivitás, rizikócsoportba tartozás esetén.Még érdekesebb, drámai hatású volt Negro vizsgálata, mely mind ezideig az egyetlen prospektív, randomizált vizsgálat. 115 anti-TPO pozitív gravidát két csoportra osztott, és az egyik csoportot (57 beteg) T4 –el kezelte az egész terhesség alatt, a másik (58 beteg) nem kapott kezelést. A dózist a TSH szinthez szabta: 1,0 mlU/L TSH szint alatt 0,5 ug/kg, 1,0-2,0 mlU/L között 0,75 ug/kg, 2,0 mlU/L fölött, vagy ha az anti-TPO 1500 klU/L értéket meghaladta 1 ug/kg volt a napi adag. A kezelt csoportban csökkent a spontán abortusok száma a kezeletlenekhez képest (8,2% versus 22,4%), hasonlóan csökkent a koraszülések aránya is (7,0% vs. 22,4%). A thyroxint kapó anti-TPO pozitív terhesek vetélési és koraszülési százaléka nem különbözött a kontroll, anti-TPO negatív csoportétól. A szerzők legalább akkor javasolják a szűrést (anti-TPO és a pajzsmirigy funkció vizsgálatát), valamint thyroxin terápiát, ha a TSH 2,0 mlU/L fölött van, vagy ha magas az antitest titer.
Összefoglalva:A posztpartum tireoiditisz, a gyakran kialakuló szubklinikus vagy manifeszt hipotireózis nagy klinikai jelentőségű mind az anya, mind a magzat szempontjából. A szűrés vonatkozásában még zajlanak az irodalmi viták, de legalább a veszélyeztetett csoportot vizsgálni kell addig is: a terhesség korai szakában (esetleg már a gyermekvállalás tervezése idején is!!!) anti-TPO, TSH és bizonyos esetekben FT4 meghatározással. Manifeszt hipotireózis, de gyakran már szubklinikus hipotireózis esetén is FT4 kezelés javasolt. A levotiroxin terápia mérlegelése során külön érvet jelent az aTPO pozitivitás, a normál FT4 tartomány alsó sávjában lévő FT4 érték és maga a veszélyeztetett csoportba tartozás.
Várható, hogy a nem túl távoli jövőben a várandós anyák általános szűrése vonatkozásában is pozitív döntés születik.

Prof. Dr. Balázs Csaba