Az év elején erre a témára irányította a figyelmet a világsajtó is, mivel több  politikusnál és közéleti személyiségnél találták ezt a betegséget. A legnagyobb nyilvánosságot kétségtelenül az argentin elnök Cristina Fernandez de Kirchner kapta, akinél a pajzsmirigy göbét és a rákot ez évben diagnosztizálták, és január 4.-én operálták (1. ábra). A göböt saját maga is észlelte, orvosai tapintották, a citológiai vizsgálat indokolttá tette a műtétet, amelynek szövettani eredménye ún. papilláris karcinóma volt.  Ez - miként erre ki szeretnék térni - a legkevésbé rosszindulatú és ezért jól  kezelhető betegség. A 20 éves túlélés 99%!

1. ábra:  Cristina Fernandez de Kirchner  Argentina  elnöke	A beteg pajzsmirigyét mindig meg kell tapintani!

Fontos  tudni, hogy a strúma a pajzsmirigy megnagyobbodását jelenti. Ez lehet egyenletes, tehát diffúz jellegű vagy göbös, amikor jól látható, esetleg tapintható göb észlelhető (1. táblázat).

1. táblázat: A strúma okai

GYAKORISÁG

A pajzsmirigy rákok száma mindkét nemben világszerte növekszik, s ez folyamatosnak tűnik. A növekedés főleg a papilláris rák előfordulására vonatkozik. Jelentős szerepe van ebben a felvilágosításnak, a szűrővizsgálatoknak, a diagnosztikus eszközök könnyebb hozzá-férhetőségének, de nem biztos, hogy ez kizárólagos magyarázat. A gyakoriság jelentős földrajzi különbségeket  mutat. A hazai új esetek száma évenként 500 körüli. Az összes pajzsmirigy rák kb. 80%-a differenciált carcinoma, ezen belül a papillaris  forma 4-5-ször gyakoribb a folliculárisnál. A differenciált pajzsmirigyrák leggyakrabban 30-60 év között jelentkezik, nőkön 40-50 év, férfiakon  45-50 év körül tetőzve. Nő-férfi arány 2-3:1. A pajzsmirigy betegségei hazánkban is népbetegségnek számítanak. A diagnózist sok esetben nehezíti, hogy a csökkent, vagy emelkedett hormontermelés szerteágazó, sok esetben egyéb szervi panaszra utaló tüneteket okozhat. A pajzsmirigy göbös megbetegedéseire a legtöbb esetben a nyak elülső részén megjelenő duzzanat hívja fel a figyelmet. A göbök azonban nem egyszerűen kozmetikai gondot jelentenek. Az un. „meleg göbök” pajzsmirigy túlműködést okozhatnak, a „hideg göbök” pedig a daganatos átalakulás miatt jelentenek potenciális veszélyt. Arról, hogy az elváltozás melyik csoportba sorolandó, az izotópos vizsgálat során bizonyosodhatunk meg. A meleg göb fokozott mértékben tárol izotópot, a vizsgálati képen piros színű, ezért nevezték el „meleg” göbnek (2. ábra).

2. ábra: Meleg göb a pajzsmirigyben

A beteg annyiban érezhet különbséget, hogy a meleg göbhöz a túlműködés tünetei társulhatnak: erős szívdobogás, ritmuszavar, esetleg fogyás. A meleg göb általában jóindulatú és eredménnyel gyógyítható. A hideg göb  nem  vesz fel izotópot, ezért a göbnek megfelelően  egy üres „hideg” terület ábrázolódik. A hideg göbök egy része lehet rosszindulatú, ezért ezekben az esetekben a citológiai (biopszia) vizsgálat kötelező.  A  göbök típusait a 2. táblázatban foglaltam össze.

2. táblázat: Pajzsmirigygöbök típusai

Az alábbiakban röviden foglalom össze a legfontosabb endogén (genetikus) és exogén (külső) okokat, amelyek szerepet játszanak a pajzsmirigy göbök kialakulásában és egyben a kezelés, a megelőzés gyakorlati kérdéseihez is közelebb visznek bennünket.

I. Endogén  (genetikai) faktorok:

A hideg göbök kialakulásában mind genetikai, mind epigenetikai faktorok (azon tényezők összessége, amelyek megváltoztatják egy gén aktivitását mutáció nélkül)  meghatározóak. Ezekben a betegekben a pajzsmirigysejtekre specifikus génjeinek: a TSH-receptornak (TSH-R), a nátrium-jód symporternek (NIS), a thyreoglobulinnak (Tg) és a pajzsmirigy peroxidáznak (TPO) az képződése és működése csökkent. A genetikus tényezők között a mutációk a legfontosabbak. A fentebb említett gének mutációit csoportosíthatjuk aszerint, hogy a mutáció milyen sejtet érint. A germinális mutáció az ivarsejtekben alakul ki, minden utódsejt hordozza, öröklődik, a szomatikus (testi) mutáció azonban csak az adott testi sejtek génállományának sajátja. A mutáció funkcióbeli következménye funkció-növekedés (aktivációs mutációk) vagy funkciócsökkenés (inaktivációs mutációval jellemezhető hideg göb) lehet.

II. Környezeti tényezők:

• Mind a jódhiánynak, mind a dohányzásnak és a jóddal nem megfelelően ellátott terhességnek meghatározó szerepe van a hideg és meleg göbök kialakulásában egyaránt. A jódhiány és a terhesség kérdésének vizsgálata hazánkban is a népegészségügyi  kutatások egyik fontos része. Észak-Kelet Magyarországon és Budapesten 1822 várandós anyát vizsgáltunk meg. A vizsgáltak 56,3 %-ában jódhiány volt kimutatható. Ezek közül 482 személy napi 100-150μg jódpótlásban részesült. Úgy látszik, hogy az esetek 45,0 %-ában ez az adag még nem volt elegendő, mivel a vizelet jód-ürítés 100 μg/l alatti volt. Strúmát az esetek 15,6 %-ában, göböt 11,7 %-ban mutattunk ki és az esetek 4,8 %-ában a göb mérete meghaladta az 1 cm-t. A nyert adatok szerint a vizsgált régiókban az esetek 56,3 %-ában jódhiány mutatkozott és a jód pótlására a gravidák közel felében napi 100-150 μg-ot meghaladó jódid dózisra volna szükség (kb. 200 μg/dl -re). Fontos azt is megjegyezni, hogy az anorganikus jód bevitele előtt ki kell zárni a pajzsmirigygyulladás lehetőségét, mert az anorganikus jód bevitelével árthatunk, gyulladást válthatunk ki!
   
• A sugárártalmaknak is szerepük van a göbök számának növekedésében.

Diagnózis: a pajzsmirigy göb minden esetben vizsgálatot igényel, tisztázni kell annak, ill. azoknak a méretét, számát, funkcióját (3. táblázat)

3. táblázat

• Beteg kikérdezése (anamnesis)
• Pajzsmirigy  tapintása
• Az UH vizsgálat alkalmas nemcsak a  diagnózisra, hanem a göbök méretének meghatározására és a nyomon követésre egyaránt. Ma már a TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems) klasszifikáció szükséges.  Ezzel a karcinóma kockázatát lehet megadni és ki lehet jelenteni, hogy bizonyos stádiumban (TIRADS-2) nem fordul elő malignitas. Ez azt is jelenti, hogy  nem minden pajzsmirigy göb esetén kötelező a biopszia elvégzése.
• Az izotópos vizsgálat (szcintigráfia) választ ad a göb funkcionális természetére (meleg vagy hideg göb).
• Pajzsmirigy biopszia lépései (4. táblázat)

4. táblázat

• Értékelés (3.ábra)

3. ábra: Kolloid, jóindulatú göbből származó anyag értékelése

Hangsúlyozni kell, hogy a biopszia az esetek  egy részében szükséges (főleg a hideg göbök esetében!). A hagyományos citológiai módszerek mellett van mód tumor markerek és molekuláris genetikai vizsgálatokra is. Fontos tudni, hogy a génszintű vizsgálat csak akkor indokolt, ha a  hagyományos és újabb citokémiai módszerek nem adnak kellő információt  a malignitás eldöntéséhez, illetve ha felvetődik az örökletes pajzsmirigy megbetegedés gyanúja. Lényeges, hogy a   tumor markernek tekinthető szérum thyreoglobulint is meghatározzuk, s kizárjuk az autoimmun folyamatok lehetőségét.

Kezelés:

• A  rosszindulatú elváltozás esetén műtét szükséges.
• Ezt követően gondozás indokolt, amelynek egyik sarkalatos  kérdése a TSH  képződésének visszaszorítása. A tartósan magas TSH szint ugyanis hozzájárul a hideg és a meleg göbök számának emelkedéséhez. Jellemző azonban, hogy mind a meleg, mind a hideg göbök lényegében autonóm módon viselkednek egy idő után, azaz TSH jelenléte nélkül is növekedhetnek.
• A nem rosszindulatú és a jódot felvevő pajzsmirigy göbök kezelésére az utóbbi  évtizedekben radiojód kezelést alkalmaztak, általában jó eredménnyel. Ez az  eljárás egyre inkább terjed, fontos azonban megemlítenünk, hogy a nem autoimmun pajzsmirigybetegségek kezelésére alkalmazott  viszonylag kis dózisú radiojód  kezelések után Basedow-kór alakulhat ki, ill. a  szemtünetek romolhatnak.
• A pajzsmirigy tömlők, ciszták kezelésében a nem műtéti, ún. szklerotizációs kezelés is lehetséges. Ennek lényege, hogy a cisztába, ill. a göbbe olyan anyagot fecskendezünk, amely annak felszívódását eredményezi (utalok a blogomban leírt beteg esetére).