Öt tévhit a pajzsmirigy betegségeiről - 1. rész

Világossá vált számomra azonban, hogy a tudomány nem lehet öncélú, ugyanis az egészségesek és a betegek problémáikra most kívánnak megoldást kapni és nem elégedhetünk meg azzal, ha csak homályos jövőben alkalmazható módszerekre utalunk. Mi itt és most élünk és szeretnénk meggyógyulni, ill. egészségünket megőrizni. A "CsaládiNet" nagyszerű alkalmat kínált a gyakran felvetődött olvasói kérdések megválaszolásra és időről-időre egy-egy aktuális, a tisztelt Olvasót foglalkoztató téma nagyon rövid összefoglalására. Az Önök kérdései adták időről-időre az ösztönzést, hogy ezt a "társadalminak" nevezhető munkát megszerethessem, és évek óta végezzem, amelynek során mind a főszerkesztő asszony, mind a szerkesztőség tagjainak bizalmát egyaránt élvezhetem.  Nagyon köszönöm!

Az alább öt fejezetre tagolt írást tehát lényegében Önök szerkesztették, hiszen mindenben az Önök kérdéseire, ill. észrevételeire alapozom gondolatmenetet.

Szülést követő pajzsmirigygyulladás után kialakult golyva

                                                                    I. Tévhit

A TSH az egyedüli vizsgálat, amely a pajzsmirigybetegségek felismeréséhez és kezeléshez szükséges.

Ez a kérdés gyakorlatilag minden betegben felmerül, sőt azokban is, akiknek szűrővizsgálatuk során végzik el ezt a tesztet. Azt tapasztalom, hogy a kérdés körül az orvosok körében is vannak bizonytalanságok, ha más nem, akkor az ún. normál érték kérdése borzolhatja a kedélyeket. A levelek egész sorát mellékelhetném, de hely hiánya miatt csak két tanulságos esetet írok le:

1. Egy 30 éves hölgy keresett fel, mert 5 év óta kezelik folyamatosan pajzsmirigy túlműködés miatt, de a TSH értéke csak nem akart rendeződni. Azóta 25 kg-t hízott és cukorbetegsége is kialakult. Menzeszzavara is volt, de arra azt a javaslatot kapta, hogy szedjen fogamzásgátlót.  A beteg tudta (internetről), hogy a túlműködés esetén valóban alacsony a TSH, de azt nem, hogy ez nem mindig van így. Kiderült, hogy nem túlműködés, hanem agyalapi eredetű csökkent pajzsmirigyműködés áll fenn és ezért nem Metothyrint, hanem pajzsmirigy hormon-készítményt kell (kellett volna) szednie. Ennek hatására testsúlya normalizálódott, cukorbetegsége megszűnt (csak diétára szorult).
    
2. Kórházunkban dolgozó ápolónő keresett fel. Fő panaszát fejfájása, szívdobogása képezte. Pajzsmirigye nagyobb volt és a TSH értéke 160 IU/l, tehát igen magas, ezért pajzsmirigyhormon kezelést kezdtek el 2 évvel korábban. Állapota nem javult, sőt látása egyre romlott, ezért szemüveget kapott. Évek óta menzeszzavara is volt. Megvizsgálása után kiderült, hogy nemcsak a pajzsmirigy nagyobb, hanem a pupillái (szembogarai) nem egyformák. Vérnyomása emelkedett volt. Kiderült, hogy a fő baj az agyalapi mirigyben volt, ugyanis abban TSH-t termelő daganatot tudtunk kimutatni. Ez okozta a fejfájást, látászavart és a pajzsmirigy stimulálása révén a túlműködést. Kezelés hatására gyógyult.

Mi tehát a TSH?

Ez egy olyan fehérje, amelyet az agyalapi mirigy (nem a pajzsmirigy!) állít elő, de szükséges a pajzsmirigy működéséhez. Amennyiben a TSH értéke emelkedett, a pajzsmirigy működése általában csökkent, amennyiben a TSH lényegesen csökkent, akkor gyakran beszélhetünk fokozott működésről. A nagy kérdés, hogy mikor mondhatjuk azt, hogy a beteg TSH értékei „normálisak” vagy az ún. referencia tartományon belüliek? 
Fiatal koromban nagyon örültem annak, hogy saját fejlesztésű módszerrel a hormonok szintjét meg tudjuk határozni. Azt reméltük, hogy ezzel a dolgok nehezén túl vagyunk. Tévedtünk! A rendelkezésünkre álló módszerek nem az aktív, a pajzsmirigy működését fokozó TSH aktivitását, hanem mennyiségét mérik. Ezért fordul elő gyakran, hogy két egyénnek azonos a TSH értéke, mégsem azonos a pajzsmirigyműködése. 
Fontos azonban tudni - a teljesség igénye nélkül -, hogy nincs „köbe vésett” normális érték! Figyelembe kell venni a következőket:

• az egyéni, azaz individuális TSH tartományt
• a referenciatartomány meghatározásánál az életkort (TSH szintje az életkorral nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél)
• a beteg lakóhelyének jódellátottságát
• a beteg nemét
• az évszakot
• napszakot
• a kísérő betegségeket (az intenzív osztályokon az infarktusos betegek, ill. a krónikus súlyos senyvesztő betegek vérében a TSH érték alacsony, vagy nem is mérhető. Gyakran hívtak ilyen betegekhez konzíliumba és nehéz volt a kollégákkal is elfogadtatni, hogy betegeknek nincs fokozott pajzsmirigyműködésük!)
• az alkalmazott gyógyszereket!
• a vizsgálati módszereket
• a beteg vérében kimutatható autoimmun gyulladást jelző anyagokat (pl. TPO elleni antitestek)
• felszívódási viszonyokat
• TSH elleni antitest jelenlétét

Mi az ún. normál érték?
Az alábbiak az irányadók a TSH értékek esetében. Hangsúlyozni kell, hogy csak irányadóak és nem jelentenek az esetek egy jelentős részben diagnózist.  (1. táblázat)

1. táblázat

Hogyan változik a TSH terhesség alatt?

A terhesség alatt a TSH szintje 3 havonta (trimeszterenként) változik, ezért a terhesek értékeit ezekhez a módosított referencia értékekhez kell hasonlítani!).
Napi gyakorlatomra hivatkozhatom, ugyanis a terheseknél megfigyelt alacsonyabb (pl. 0.1 mU/l) értéknél szegény asszonyokat azonnal vizsgálatra utalják, pedig egy élettani folyamatról van szó. Ugyanis terhesség alatt egy természetes pajzsmirigy túlműködés van, ugyanakkor a pajzsmirigy gyulladásos betegségeire nem vagy csak ritkán gondolnak.
Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2011-ben dolgozta ki terhességben a TSH ún. normál értékeire és a kezelésre vonatkozó ajánlásait. (American Thyroid Association Pregnancy and Postpartum Guidelines. Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011).
Első trimeszter: 0.1-2.5 mIU/L
Második trimeszter: 0.2-3.0 mIU/L
Harmadik trimeszter: 0.3-3.0 mIU/L

Ezért nyomatékkal szoktam a kollégák figyelmét is felhívni erre a tényre, hozzátéve, hogy nemcsak a TSH, hanem a teljes és szabad pajzsmirigy hormonjainak szintje is változik! A másik gond, hogy csak a TSH értékre gondolnak, az esetleges pajzsmirigygyulladás irányába nem történik vizsgálat. Amennyiben történik, akkor is csak a túlműködést kezelik, de a gyulladást nem. Álljon itt ismét egy levélrészlet:

„Tisztelt Professzor Úr,
Alulírott 37 és fél éves R. Rita szeretném a segítséget kérni. Pár éve Ausztráliában élek és a férjemmel itt nézünk mesterséges megtermékenyítés elé márciusban. 1999-ben észlelték hyperthyreosisomat. Alacsony TSH, minimálisan emelkedett FT4, FT3, autoimmun eredetre utaló emelkedett anti-TPO és ATG volt észlelhető, a pajzsmirigy ultrahang és scintigraphiás vizsgálat normális nagyságú és alakú pajzsmirigyet mutatott, egyenletes aktivitás eloszlással. Mintegy fél éves Metothyrin kezelés után a hormon eredmények normalizálódtak és azóta is normálisak, az autoimmun antitestek azonban azóta is nagyon magasak. A továbbiakban a pajzsmirigy fokozatosan nagyobbodott, benne göbök jelentek meg, ezek is lassan nagyobbodtak. 2010. decemberben végzett szövettani vizsgálat Hashimoto thyreoiditis képét mutatta, rosszindulatú elváltozás nem volt. Itt Sydnyben a pajzsmirigy szakorvos a leleteim áttanulmányozása után azzal bocsájtott utamra, hogy a hormonszintek jók, nem kell aggódnom, majd a terhesség alatt is ellenőrizzük őket. Ezt követően imáimban mindig kértem a jó Istent, hogy segítsen találnom egy jó szakembert, aki fel tudna készíteni és kezelni tudna a terhesség előtt és alatt, hogy egészséges kisbabám születhessen. Az interneten sokat keresgéltem, főleg angol oldalakat olvastam és egyszer csak rábukkantam a családinet website-ra és az Ön cikkeire. Minden cikket es válaszát elolvastam és akkor éreztem, hogy ez nem véletlen... ez gondviselés!....”

Pedig a gyulladásnak fontos szerepe van mind a meddőségben, mind a korai vetélésekben.

2. táblázat


3. táblázat


4. táblázat

Miképpen hatnak a szintjére egyes gyógyszerek?

Ez a betegek által feltett egyik gyakori kérdés, amelyet azért nagyon nehéz megválaszolni, mert valamilyen formában az összes gyógyszer hat a TSH szintre. A legfontosabbakat és a leggyakrabban használtakat emelem ki:

• Szervetlen jódot tartalmazó készítmények: Cordaron (szívgyógyszer), Betadin (bőrfertőtlenítő), Rtg kontrasztanyagok (CT és MR vizsgálatoknál használják), Terhességi vitaminok egy része
• Gyulladáscsökkentő szteroid készítmények (Medrol). Reumatológiában használt gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók, szalicilát származékok (Indometacin)
• Hormonális fogamzásgátlók
• Depresszió esetén használt gyógyszerek (pl. litium)
• Gyomorégés, gyomorfekély gyógyszerei (proton pumpa gátlók nagy csoportja)
• Csontritkulás esetén alkalmazott készítmények (kalcium készítmények)
• Béta-receptor blokkoló szívgyógyszerek, vérnyomáscsökkentők (Concor, Huma-Pronol, Betaloc)
• Szója tartalmú élelmiszerek és készítmények

Mire jó a TSH?

Ezek után jogos ez a kérdés.  Összességében azt kell tudni, hogy a TSH hasznos, szűrő jellegű módszer, de annak az élettanitól eltérő volta nem jelent önmagában betegséget! Álljon itt egyik legutóbbi kedves Olvasó kérdése:
„Tisztelt Professzor úr!  Pajzsmirigy alul működésem van! Mikor kiderült az értékem: TSH 14,143 volt, felírtak 0,25 Letroxot. Majd két hónap múlva vérkép: TSH 21,4 lett. Ezért emelték az adagot 50 ug-ra. Az lenne a kérdésem nem kevés az 50 ug gyógyszer? Professzor úr már kétszer kaptam választ kérdéseimre öntől, ami nagy segítség volt az orvosomnak is és ezáltal megkezdte a gyógyításom. Lehet, most én vagyok türelmetlen és minél előbb gyógyulni akarok” (K. Judit).

Mit válaszolhattam?  A laboratóriumi vizsgálatot minden esetben meg kell, előzze a beteg panaszainak meghallgatása, az alkalmazott gyógyszerek áttekintése (ún. anamnézis),  a beteg vizsgálata, képalkotó eljárások, immunológiai tesztek . Hozzá kell azonban tenni, hogy ezeket együttesen szabad és kell értékelni. Gyakori, hogy a kedves olvasó a következő kérdést teszi fel: „a TSH értékem normális, de az ultrahang leletemen valamilyen elváltozást leírtak” és várja, hogy ezt kommentáljam. Ezt nemcsak azért nem célszerű tennem, mert a beteg vizsgálata és kezelése egyaránt holisztikus megközelítést igényel, hanem azért sem, mert a leírás nem azonos a képpel. Ez kicsit hasonlít ahhoz, amikor egy személyről adott leírást akarják összevetni a róla készült fényképpel. Ráadásul a kép nem alkalmas az adott göb funkciójának, vérellátásának megítélésére sem, tehát félrevezető lehet.

Összegezve: a TSH meghatározás egyik lényeges vizsgálati módszer lehet a pajzsmirigybetegségeinek kivizsgálásában és kezelésében a kellő szakismerettel és tapasztalattal rendelkező szakorvos számára.

„A tudomány gyökerei keserűek, de a gyümölcsei édesek” (Arisztotelész)

A cikksorozat további részei:

Öt tévhit a pajzsmirigy betegségeiről - 2. rész
Öt tévhit a pajzsmirigy betegségeiről - 3. rész
Öt tévhit a pajzsmirigy betegségeiről - 4. rész
Öt tévhit a pajzsmirigy betegségeiről - 5. rész