Melyek a haszontalan, vagy éppen káros orvosi eljárások?

Szeretném, ha az olvasó át tudná érezni a döntések okozta gondok súlyát, gyakran fájdalmát, álmatlanságát vagy éppen gyötrelmes el nem feledhető álmokat egyaránt. Várom az írás végén, hogy az olvasó milyen döntéseket hozna, hiszen nem lehet nem dönteni! A nem döntés is döntés! A „majd meglátjuk”, majd a „kontroll…” – ha az nem társul állandó figyelemmel, éberséggel - akkor csak a feladat elodázását jelentheti.  Sajnos nincs mindig idő, gyakran az a legértékesebb, mert ez maga az ÉLET. 

Röviden: hazudhat-e az orvos? Válaszom soha.

Négy évtizede vagyok a pályán és azt kell mondanom, hogy sem erkölcsi, sem törvényi okból nem tagadtam meg embertársaimtól az igazságot. Hallom a hangot, igen de „csak az igazság egy részletét” bontottad ki. Erre már azért sem volt szükségem, mert minden ember más, minden egyénben a betegség lefolyása is más. Az orvos segítő embertárs, nem bíró. Mindössze arról van szó, hogy többet tud lelkünkről és testünkről, mint az e területen járatlan embertársa, aki ezért bizalmával tünteti ki az orvosát. Az orvos nem bíró, de nem is jós. Az orvos, ha objektumnak, a szerves anyag kreációjának tekinti a beteget, akkor nem jó ember. Ha pedig nem próbálja rendszerbe szedni a beteg panaszait, vizsgálati adatait, és „színészként éli bele magát a beteg panaszaiba”, akkor viszont nem jó orvos.  Ez az orvoslás egyik nagy dilemmája: hogyan legyen jó ember és orvos?

Napjaink orvoslásában reánk erőltetik az „un. evidenciák” rendszerét. Úgy is nevezik „bizonyításon alapuló orvoslás”. Ráadásul az evidenciáknak különböző szintjeit, A, B, C, D szintjeit különítik el. Az evidenciát a tudomány köntösébe öltöztetik és felruházzák a tévedhetetlenség jogával. Ha a beteg nem osztályozható be az evidenciák által kreált kategóriákba, akkor kész a ki nem mondott ítélet: rossz a beteg vagy rossz az orvos. Senki nem vitathatja, hogy az orvoslás tudománya, a napi diagnosztikus és terápiás gyakorlat elképesztő módon fejlődött az elmúlt 100 évben. Elegendő ha „csupán” a képalkotó eljárásokra (Rtg, CT, MRI, UH), az antibiotikumokra, a genetika, az immunológia, endokrinológia, transzplantáció eredményeire gondolunk.

A kutatást és azok eredményeinek alkalmazását azonban nem csupán etikai elvek, hanem gyakorta pénzügyi (profitszerzés) tényezők nagyban befolyásolták, befolyásolják. Ezért is vetődött fel többekben az a kérdés, hogy minden új vagy annak tartott orvosi beavatkozás feltétlen indokolt-e. Miként az alábbiakban olvasható: ez foglalkoztatja az orvosokat és a társadalom többségét nem csupán itthon, hanem külföldön is. Ezeknek – a gyakorta kiragadott - megállapításoknak a lényege az, hogy a jelenlegi gyakorlatot mindenképpen érdemes át-, ill. újragondolni. Ma is érvényes alapvető Hippokrátesztől tanult orvosi elv: a „nil nocere!” („ne árts!”).

A Mayo Klinika kutatói áttekintettek egy évtizednyi szakcikket, és megállapították: mindegyik orvosi szakterületen gyakori, hogy a jelenlegi gyakorlat rosszabb, mint a korábban ajánlott. A bevett módszereket vizsgáló tanulmányok 40 százaléka, míg az új eljárásokat vizsgálók 17 százaléka találta a vizsgált módszert haszontalannak.

Melyek ezek a haszontalan, vagy egyenesen ártalmas orvosi eljárások? Melyek a legfontosabb területek?  Miért találták ki őket?

A teljesség igénye nélkül:

• Ötleteket adnak az egészségügyi költségfaragóknak!
• Átverés a méregtelenítés?
• Elkerülhetik a felesleges és értelmetlen, gyakran veszélyes antibiotikus kezelést
• Kell-e annyit CT-zni a gyerekeket?
• „Ne érje meg felesleges műtéteket elvégezni!”
• Van, hogy csak ártanak a szűréssel?
• Lombikbébi-eljárás: felesleges 3 embriót beültetni?

Azt várnánk, hogy az új orvosi eljárások akkor kapnak zöld utat, és akkor váltják fel a régi módszereket, ha robusztus bizonyítékok támasztják alá klinikai szuperioritásukat, vagy legalább már az bebizonyosodott róluk, hogy nem rosszabbak a korábban alkalmazottaknál (noninferiority).

Mindazonáltal, ahogy az orvoslás története mutatja, ez számos esetben nem így történik, írják az interneten szabadon olvasható tanulmányukban (A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices) a Mayo Klinika orvosai, majd rögtön példákat is hoznak: a stabil koronária-betegség kezelése stent-beültetéssel már évi sokmilliárd dolláros üzlet volt, mire kiderült, hogy nem jobb, mint a gyógyszeres kezelés. Ehhez hasonlóan, a posztmenopauzális hormonterápiáról azt gondolták, hogy javítja a nők kardiovaszkuláris státuszát, majd több év ilyen célú használat után derült csak ki, hogy a hormonpótlás eredményei rosszabbak, mint ha a nők semmilyen posztmenopauzális terápiában sem részesülnének.

A tanulmány szerzői (Vinay Prasad és munkatársai) egy korábbi publikációjukban (Prasad V, Gall V, Cifu A. The frequency of medical reversal. Arch Intern Med. 2011;171(18):1675.) már felhívták rá a figyelmet, hogy egy magas impakt-faktorú (nagyra tartott) folyóirat 1 év alatt megjelenő publikációit tanulmányozva a bevett, első vonalban ajánlott terápiás gyakorlatok (standard of care) 46 százalékáról (!) derült ki, hogy az rosszabb, mint a korábbi vagy a kevésbé ajánlott módszer.

„Több szempontból is alapvető fontosságú a nem hatékony orvosi gyakorlatok azonosítása” írják a kutatók, hiszen ha azokat továbbra is használják, az nemcsak pénzkidobást jelent és veszélyezteti a páciensek épségét, de az orvostudományban való bizalmat is aláássa.
 

„Válasszunk okosan!”

Az elmúlt években megnőtt az érdeklődés ez iránt a téma iránt. Az amerikai belgyógyászok bizottsága (The American Board of Internal Medicine) elindította a „Válasszunk okosan!” kampányt (Choosing Wisely Campaign), amellyel az orvos társaságokat arra bíztatja, hogy azonosítsák saját szakterületükön azt az 5 diagnosztikai vagy terápiás gyakorlatot, amelyek használatát nem lenne szabad ajánlani (Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012; 307(17):1801-1802.). Angliában a NICE több mint 800 csekély értékű eljárást azonosított az elmúlt évtizedben (Garner S, Littlejohns P. Disinvestment from low value clinical interventions: NICEly done? BMJ. 2011;343:d4519.).

Ausztrál kutatók egészségügyi adatbázisok felhasználásával azonosítottak több mint 150 haszontalan orvosi gyakorlatot (Elshaug AG, Watt AM, Mundy L, Willis CD. Over 150 potentially low-value health care practices: an Australian study. Med J Aust. 2012;197(10):556-560.).

Hasonló a helyzet a pajzsmirigy vizsgálatokkal. Az estek egy jelentős részében a szűrővizsgálatok egyedül a TSH-ra vonatkoznak, csak azt végzi el. Pedig a lényeg az, hogy a „kóros érték” az oki háttér, fizikális vizsgálat, kikérdezés nélkül nehezen értelmezhető, másrészt a teljesen „normális” TSH érték mögött több betegség (autoimmun-, göbös betegség és daganat is lehetséges) (Heidi Mendoza et al. 10.1136/bcr.01.2009.1474 Unexplained high thyroid stimulating hormone: a “BIG” problem). BMJ Case Rep. 2009;1474,doi.10.1135)
 

„A kevesebb több”

Az orvosi lapok kifejezetten figyelni kezdtek azokra az esetekre, amikor a több egészségügyi gondoskodás nem jár együtt jobb eredményekkel. A The Archives of Internal Medicine című folyóirat egyenesen egy új sorozatot indított „A kevesebb több” címmel (Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750.).

A vezető brit orvosi lap, a BMJ Clinical Evidence elnevezésű projektje (What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence? Accessed June 30, 2011.) 3000 orvosi módszert tekintett át, és megállapította: az orvosi eljárások 35 százaléka hatékony vagy valószínűleg hatékony, 15 százaléka káros, 50 százalékuk esetében pedig ismeretlen a hatékonyság.

A Mayo klinika vizsgálata:

A Mayo klinika kutatói a New England Journal of Medicine-ben 2001 és 2010 között megjelent eredeti közleményeket (összesen 2044 darab) vizsgálták át. A cikkeket csoportosították aszerint, hogy új (73.0%) vagy már létező (27.0%) gyakorlatról szólnak-e.

Az összes cikk 56,3 százaléka számolt be arról, hogy egy új gyakorlat jobb, mint a jelenlegi standard eljárás, míg 12,3 százaléka azt találta, hogy az adott új gyakorlat nem jobb, mint a korábbi. A tanulmányok 10,9 százalékában a vizsgált új gyakorlat rosszabb volt, mint a korábbi, míg 10,3 százalékuk megerősítette, hogy az adott standard gyakorlat jobb, mint a korábbi.

A létező orvosi gyakorlatot vizsgáló 363 cikk közül 146 (40,2%) találta azt, hogy a jelenlegi standard a korábbival összehasonlítva nem hatékony. Két tanulmány szerint is rosszabb a klinikai kimenetel, ha ragaszkodunk a jelenleg ajánlott vércukor-értékekhez (a megengedőbb standardokhoz képest) diabeteszes pácienseinknél.
Szintén két tanulmány is állítja: habár az ezetimib javítja az LDL-értékeket, nem javítja a karotisz artéria intima vastagságát.

Végezetül a szerzők megállapítják: van tehát jó néhány olyan orvosi gyakorlat, ami elterjedt, azonban használatuk nem jár haszonnal, ezeket kerülni kell (ezen módszerek listája az eredeti tanulmányban elolvasható), és sok olyan is van, amelyek haszna bizonytalan, ezeket újra kell vizsgálni jól tervezett klinikai vizsgálatokban – az orvosi hivatás egyik legszebb vonása épp az, hogy folyamatosan keressük a módszereink hasznosságát vagy hatástalanságát alátámasztó bizonyítékokat. Személyes véleményem az, hogy olyan és csak olyan módszereket szabad alkalmazni, amelyből az egyénnek haszna van, diagnosztikus, prognosztikus, ill. terápiás előnye származik. A cél nem a legújabb módszer, hanem a beteg EMBER! Személyes kapcsolat, részletes vizsgálat után alapos mérlegelés után lehet és kell dönteni (még időben!)  a gyakran rizikóval is  járó orvosi beavatkozásokról. Bár vannak általános irányelvek, a kezelésnek személyre, egyénre szabottnak kell(ene) lennie, mert minden ember más."Vagyok, mint minden ember: fenség, Észak-fok, titok, idegenség..." (Ady). Persze ehhez az orvostársadalom nem elég, feltétlen szükséges (volna) az egész társadalom véleményének a megismerése.

Indexkép: www.flickr.com