Pajzsmirigy és a szembetegségek kapcsolata

Európai Endokrin Társaság felkérése

Az így kialakuló szembetegségek egy része nem csupán kellemetlen, de a látás elvesztéséhez is vezethet. Erről a problémáról nemzetközi és hazai kongresszusokon több előadást tartottam és közleményt publikáltam: ezért is ért az a megtiszteltetés, hogy az Európai Endokrin Társaság felkérésre referátumot tartsak a közel 4000 fős hallgatóság számára. A szomorú tapasztalatom azonban az, hogy ennek ellenére a betegek gyakran kálváriát járnak be, amíg a valós diagnózisra fény derült és az oki kezelést elkezdik. A teljesség igénye nélkül csupán néhány problémát kívánok megemlíteni és bemutatni. Ennek az oka az, hogy ezekre az esetekre teljes mértékben igaz, a korai felismerés, a mielőbbi kezelés, és a gondozás feltétlen szükséges.

Szemszárazság
A leggyakoribb tünet: a szemszárazság. A szemszárazság akkor alakul ki, ha a szükségesnél kevesebb mennyiségű könny termelődik. Előfordulhat az is, hogy romlik a könny összetétele és emiatt gyorsabban párolog el a szem felszínéről. Ritkább kiváltó okok a szemhéjak vagy a pislogás rendellenességei.

A könnytermelés csökkenésének hátterében a könnytermelő mirigyek megbetegedése, vagy a szemhéj szélének gyulladása is állhat. A kiváltó - vagy a már fennálló tüneteket súlyosbító - okok között környezeti tényezők, például a száraz, meleg légkondicionált helyiség, a cigarettafüst és egyes gyógyszerek egyaránt szerepelhetnek. Hosszan tartó olvasás vagy a számítógép képernyője előtt végzett munka és a kontaktlencse viselése is gyakran váltják ki a szem szárazságát.

Ritkábban fordul elő, hogy valamilyen autoimmun betegség következtében károsodnak a könnymirigyek és ezért alakul ki a betegség. Előfordul gyakran, hogy a szemszárazság előtt kifejezett könnyezés, gyulladás  lép fel és a szemszárazság  már „csak” a mirigy jelentős részének pusztulása után okoz panaszt. Lényeges, hogy ezekben az esetekben is törekedjünk az okok megkeresésére és időbeni kezelésére.

Egy fiatal hölgy keresett meg, akinek szemszúródással, könnyezéssel járó panaszai voltak. Szemének pirosságát figyelték meg főleg a bal oldalon (1/a ábra). Az alkalmazott szemcsepptől a tünetek kezdetben megszűntek és ebbe mindenki, így értelemszerűen a beteg is belenyugodott.

A panaszai azonban néhány hét múlva újra kezdődtek. Kezdetben allergiás folyamatot tételezetek fel, azonban allergia nem volt kimutatható. Ezután számos vizsgálat (fogászati, gégészeti, nőgyógyászati góckeresés) történt, negatív eredménnyel. Hosszas vizsgálódás után az egyik szemész kolléga küldte hozzám a beteget. Ekkor derült ki, hogy családjában már több autoimmun betegség (ízületi-, pajzsmirigy-, cukorbetegség) fordult elő, ezért kérték immunológiai, ill. immuno-endokrin vizsgálatát. Kiderült, hogy valóban pajzsmirigy betegség állott a szemészeti panaszai hátterében, és annak kezelésével panaszai megszűntek (1/b ábra).

(1/a. ábra) Kezelés előtt

(1/b. ábra) Kezelés után

„Miért nem tudom kinyitni az egyik szememet?”
Ezzel a kérdéssel keresett meg egy 58 éves férfi. A kép valóban ijesztő volt. A jobb szemhéja „fityegett” és az utóbbi időben már nem tudta kinyitni. Több vizsgálaton (CT, MR stb.) jutott túl, de az oka betegségének nem derült ki. Már műtét lehetőségét is fontolgatták, amikor a beteg felkeresett. Kiderült, hogy autoimmun pajzsmirigygyulladása van, amelyhez ún. „ocularis myasthenia”, azaz szemizom gyengeség is társult (2/ a. ábra).
A kezelés elkezdése után néhány nappal már javulás volt észlelhető (2/b ábra), 6 hét múlva pedig panaszmentessé vált (2/c ábra).

(2/a. ábra)

(2/b. ábra)

(2/c. ábra)

„Miért jön ki az egyik szemem és látok mindenből kettőt?”
Ez volt a kérdése az ifjú biológusnőnek, akinek a szemtünetei  azonnal láthatók voltak (3/a  ábra). A jobb szeme már hetekkel korábban könnyezett, viszketett, majd láthatóan megnagyobbodott, „kidülledt”. Mivel a betegség mind a könnymirigyeket, mind a külső szemizmokat is érintette, kezdetben homályos látás, majd kettős látás alakult ki, amely miatt munkáját nem tudta folytatni.  Kiderült, hogy pajzsmirigy túlműködéshez, Basedow kórhoz társult szembetegsége van (ún. endokrin oftalmopatia), amely autoimmun eredetű szembetegség és azért alakul ki, mert az antitestek nem csak a pajzsmirigy működését stimulálták, hanem külső szemizmaihoz is kötődve gyulladást  váltottak ki.  Ebben az esetben viszonylag korán érkezett a beteg és a megfelelő gyógykezeléssel a pajzsmirigy túlműködése megszűnt, és szelén kezelés után a szemtünetei is teljesen gyógyultak (3/b ábra).

(3/a. ábra) Kezelés előtt

(3/b. ábra) Kezelés  után

„A vakság határán vagyok!”
Mondta érthető okok miatt egy idősebb hölgy. Engem is megdöbbentett, amikor a rendelőben megláttam. A kép önmagáért beszélt, a jobb szeme „vérben”, gyulladásban, látása alig volt. A bal oldali szemével is nehezen látott. Kiderült, hogy már 3 éve jelentkeztek szempanaszai, de pajzsmirigy eredetre kezdetben nem gondoltak, később pedig, amikor a túlműködés igazolódott, akkor izotóp kezelést végeztek, amelyet a Basedow kóros szemtünetek esetén célszerű kerülni, a dohányzást pedig teljesen el kell hagyni!

(4/a. ábra)

Hosszas diagnosztikus folyamat és gyógyszeres kezelés kezdődött, amelynek hatására állapota sokat javult (4/ b ábra).

(4/b. ábra)

„Az egyik szemhéjam fityeg, a másik meg kidülledt!”
Ez volt a panasza annak vonzó középkorú hölgynek, aki végső elkeseredésében keresett meg. Valóban az orvosi irodalomban, és gyakorlatban is ritka, de annál nehezebben kezelhető problémával szembesültem. A kedves betegünkben ugyanis együtt volt a két betegség: az egyik szemen a szemizom gyengeség (ocularis myasthenia), a másikon pedig az endokrin oftalmopatia, tetőzve a pajzsmirigy túlműködés és a több gyógyszer iránti érzékenységgel.
Az 5/a ábrán látható a jobb oldalon a szemdülledés, a bal oldalon a szemhéj „fityegés”.

(5/a. ábra)

Értelemszerűen a diagnózishoz sem volt könnyű eljutni, de ennél nagyobb gondot okozott a több éven át tartó kezelés, aminek hatására lényegében látása rendbejött, kettős látása megszűnt, pajzsmirigybetegsége gyógyult és csak 6 hónaponként jelentkezik kontroll vizsgálatra.

(5/b. ábra)

Ezek után a tisztelt Olvasóban bizonyára felvetődik, hogy mi a magyarázata a pajzsmirigy és a szembetegségek kapcsolatának. Értelemszerűen ez a kérdés már régóta foglalkoztatta a kutatókat.  Hosszas és nem egyszerű vizsgálatokkal sikerült kimutatnunk, hogy a pajzsmirigy felületén és a külső szemizmokon, ill. a könnymirigyeken teljesen azonos fehérjék („receptorok”) vannak. Érdekes, hogy ebből a szempontból a szív- és a vázizom sejtjei elérők, mivel ezeken ez a receptor nem mutatható ki. Ez a kísérleti eredményünk választ ad arra a fontos kérdésre, hogy a Basedow kóros betegeknek miért alakul(hat) ki súlyos szembetegsége, oftalmopatiája (6. ábra).    

(6. ábra) TSH receptor kimutathatósága a pajzsmirigyben és a vázizmokban  (Balázs és munkatársai, 2008)

Az endokrin oftalmopatia kezelése napjainkban sem egyszerű!
Több kezelési mód áll rendelkezésünkre, de gyakran ezek kombinálásával érünk csak el jó eredményt. A szelén kezelés az utóbbi 2-3 évben került be fegyvertárunkba, ezért nincs még elegendő adat a végső kiértékeléshez.

Milyen gyógymódok vannak?

• Szteroid kezelés:
  - Szájon át alkalmazott kezelés (hatékonysága 45-50%, Wiersinga W. 2009)
  - Intravénás nagy dózisú, pulzatív metilprednisolon (összdózis 10-12 g, hatékonyság 75- 85%, Bartalena 2012)
   
• Retrobulbaris irradiáció (sugárkezelés): 20 Gy összdózisban (hatékonyság 60-65%, Wiersinga W., 2003)
   
• A szteroid és a retrobulbaris irradiáció kombinálása (hatékonyság 80-85%, Wiersinga et al.2006)
   
• Szelén kezelés: a statisztikai kiértékeléshez kevés adat van még (Balázs Csaba dr., Rácz Károly dr.: A szelén szerepe az endokrin betegségekben  Orv. Hetil.,  154 (41), 1628–1635, 2013)

Mivel az endokrin oftalmopatia kezelése nehéz és nem mindig egyszerű feladat, ezért a hangsúly a megelőzésre tevődött át.

Megelőzés módjai:

• Elsődleges prevenció: (orbitopatia nincs!)
  - Dohányzás abbahagyása
  - Genetikai háttér tisztázása (familiaritas?)
   
• Másodlagos prevenció: (csak jelzett tünetek)
  - Dohányzás abbahagyása
  - Thyreosztatikus kezelés
  - Óvatosság a radiojód terápia indikációjában
   
• Harmadlagos prevenció: jellegzetes tünetek vannak!
  - Kerülni mind a hyper-, mind a hypothyreosist
  - Dohányzás abbahagyása (passzív dohányzás kerülése!!!)
  - Helyi kezelés (szemcseppek)

Bízom benne, hogy e rövid figyelemfelkeltő írás és kép segít abban, hogy a pajzsmirigy autoimmun betegségeihez gyakran társuló szemtüneteket időben (!) sikerül majd felismerni és gyógyítani. Ennek érdekében csatlakoztunk a nemzetközi TED mozgalomhoz (7. ábra).

(7. ábra)

A cél valóban a korai felismerés és a betegek életminőségének helyreállítása, ill. javítása.